Cancro do colo do útero

O que é?
Prevenção
Fatores de Risco
Sintomas
A quem me devo dirigir?

O cancro do colo do útero é a terceira neoplasia maligna mais comum em mulheres em todo o mundo e continua a ser uma das principais causas de morte relacionada com o cancro em mulheres, em países em desenvolvimento.

 

Com raras exceções, o cancro do colo do útero resulta da infeção genital pelo vírus do Papiloma Humano (Human Papillomavirus – HPV). Embora as infeções por HPV possam ser transmitidas por vias não sexuais, a maioria resulta do contato sexual. Consequentemente, os principais fatores de risco identificados em estudos epidemiológicos são os seguintes:

  • Inicio da atividade sexual em idade muito precoce
  • Múltiplos parceiros sexuais
  • Parceiros masculinos promíscuos
  • História das doenças sexualmente transmissíveis

 

A infeção pelo HIV, por exemplo, está associada a um aumento de 5 vezes no risco de cancro do colo do útero.

O cancro do colo do útero é no geral um tumor de crescimento lento e é precedido de alterações celulares chamadas displasias, em que células alteradas começam a aparecer colo do útero.

Prevenção Primária: 

Introdução da Vacinação profilática contra o HPV, no âmbito do Plano Nacional de Vacinação (PNV) em 2007. O nosso país apresenta uma das melhores taxas de cobertura vacinal da Europa e mesmo a nível mundial, cerca de 87%.

Prevenção secundária:

Realização de um teste de rastreio ao colo do útero.

Podem ser utilizados como métodos de rastreio a citologia convencional, a citologia em meio liquido e o teste de HPV ou a associação dos dois últimos.

O reconhecimento do papel etiológico da infeção pelo HPV no cancro do colo do útero levou à recomendação de adicionar o teste do HPV ao esquema de rastreio em mulheres de 30 a 65 anos de idade.

No entanto, as mulheres que apresentam sintomas, resultados de testes de rastreio anormais ou uma lesão macroscópica do colo do útero são melhor avaliadas com colposcopia e biópsia.

Existem dois tipos de rastreio:

-Rastreio Organizado – É um rastreio de base populacional

-Rastreio Oportunístico – Assim designado porque é a realização do teste de

rastreio no âmbito de uma consulta e sem periodicidade definida

 

Recomendações de Rastreio:

Com base nas diretrizes da American Cancer Society (ACS), da Sociedade Americana de Colposcopia e Patologia Cervical (ASCCP), da Sociedade Americana de Patologia Clínica (ASCP) da TaskForce de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF)), e do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), as recomendações são as seguintes:

  • < 21 anos: Não é recomendado rastreio
  • 21-29 anos: Citologia (Papanicolau) a cada 3 anos
  • 30-65 anos: teste do Papiloma vírus humano (HPV) e citologia a cada 5 anos (preferido) ou apenas citologia a cada 3 anos (aceitável)
  • 65 anos: Não está recomendado o rastreio se um rastreio prévio adequado tiver sido negativo, e não estiverem presentes fatores risco.

Qualquer comportamento ou condição que aumenta o seu risco de ter uma doença é um factor de risco. Se um ou mais factores de risco se aplicarem a si, não quer dizer que desenvolverá necessariamente cancro do colo do útero. Da mesma forma, o cancro do colo do útero pode aparecer em mulheres que não apresentem factores de risco conhecidos.

 

Ainda não foi possível encontrar as causas para o cancro do colo do útero, mas alguns factores de risco são conhecidos. Os principais factores de risco são os seguintes:

  • Infecção por virus papiloma humano (HPV) – é o maior factor de risco do cancro do colo do útero. A presença desta infecção está altamente correlacionada com alteração das células do colo do útero que podem vir a traduzir-se em cancro ou outras complicações. O HPV transmite-se por contacto sexual com um parceiro infectado. As infecções por HPV são muito frequentes, sendo que a grande maioria da população adulta já terá sido infectada ao longo da sua vida.

 Nem todos os subtipos de HPV causam cancro, os mais perigosos são o 16 e o 18. O exame de Papanicolau é fundamental para detectar esta infecção e a presença de células anormais no colo do útero. Há uma vacina que protege as mulheres dos subtipos de HPV 16 e 18 e está a ser administrada a jovens antes de iniciarem a sua actividade sexual. Também pode ser administrada a mulheres que já iniciaram mas isso deve ser discutido com o seu ginecologista.

 

  • Ter muitos filhos

 

  • Ter muitos parceiros sexuais – o risco aumenta no caso de os parceiros sexuais terem tido igualmente muitas parceiras sexuais

 

  • Ter iniciado cedo actividade sexual

 

  • Fumar – as mulheres fumadoras com HPV têm maior risco de desenvolver a doença

 

  • Idade – com o avançar da idade, aumenta o risco de desenvolver cancro do colo do útero, nomeadamente a partir dos 40 anos

 

  • Tomar a pílula durante longos períodos de tempo: em mulheres com HPV, tomar a pílula durante 5 anos ou mais pode aumentar o risco de desenvolver cancro do colo do útero

Os sintomas de cancro do colo do útero não são exclusivos, podem aparecer noutras doenças. O facto de ter um ou mais dos sintomas aqui descritos não significa que tem cancro do colo do útero.

Em geral este tipo de cancro não causa sintomas quando diagnosticado numa fase inicial, por isso se faz o rastreio da doença.

Contudo, deverá estar atenta e consultar o seu médico se tiver os seguintes sintomas: 

  • Hemorragia vaginal
  • Corrimento vaginal anormal
  • Dor pélvica
  • Dor durante a relação sexual

 

Em caso de suspeita de cancro, devido a sintomas ou a um exame complementar de diagnóstico que apresente uma alteração, deve dirigir-se sempre a um Ginecologista Oncológico.

O mesmo fará uma primeira avaliação clínica e imagiológica, e encaminhará o seu caso para discussão numa equipa multidisciplinar, que faz uma avaliação personalizada, e que irá propor a melhor opção terapêutica para cada caso.

Tumores ginecológicos

Subtipos de cancro do colo do útero 

A forma mais frequente cancro do colo do útero é o carcinoma pavimentosopavimento-celularepidermóide ou espinocelular.

Outros tipos mais raros da doença são o adenocarcinoma ou carcinoma de pequenas células no colo do útero.

 

Podem aparecer células de cancro apenas dentro do epitélio, sem invasão além do revestimento superficial, a que se dá o nome de neoplasia cervical intraepitelial (CIN de "cervical intra epitelail neoplasia") com graus diferentes de gravidade de acordo com o formato e tamanho das células ao microscópio.

 

Na maioria das situações, as células atípicas detectadas no exame de Papanicolau não são de cancro. Contudo, com o passar do tempo e sem tratamento, as células atípicas podem vir a transformar-se em células de cancro:


Lesão escamosa intraepitelial de baixo grau (LSIL): são alterações verificadas nas células da superfície do colo do útero, normalmente provocadas por infecções de HPV (vírus do papiloma humano). Na maioria dos casos, estas lesões desaparecem por si com o tempo, mesmo sem tratamento. No entanto, por vezes podem evoluir para uma lesão de alto grau (HSIL) aumentando o risco de degenerar em cancro do colo do útero. A sua incidência é maior nas mulheres jovens;

 

 - Lesão escamosa intraepitelial de alto grau (HSIL) : embora não consideradas cancro, são lesões que se não forem tratadas podem evoluir para cancro do colo do útero. As células pré-cancerígenas estão apenas na superfície do colo do útero sendo fundamental o seu tratamento nesta fase.
 

Diagnóstico e Tratamento
Diagnóstico

Caso a mulher apresente sintomas ou tenha um resultado do exame de Papanicolau que identifique a presença de células pré-malignas ou de cancro, o médico utilizará os seguintes exames para poder obter um diagnóstico:

  • Colposcopia: o médico utiliza um equipamento – colposcópio - que permite visualizar o colo do útero, obtendo imagens ampliadas do mesmo.
  • Biópsia: o médico efetua uma anestesia local, e procede à colheita de amostras de tecido.

Há vários tipos de biópsia:

- Curetagem endocervical: o médico utiliza um instrumento - a cureta - para raspar uma amostra de tecido do canal cervical. Alternativamente pode ser utilizada uma escova macia em vez da cureta;

- Biópsia por punção: o médico utiliza um dispositivo oco e afiado para recolher pequenas amostras do tecido cervical;

- LEEP: o médico utiliza um elétrodo que por via de energia elétrica de baixa voltagem e alta frequência permite cortar uma pequena fração de tecido;

- Biópsia em cone ou conização: o médico procede à recolha de uma amostra de tecido em forma de cone, permitindo a análise pela Anatomia Patológica da existência de células atípicas no tecido abaixo da superfície do colo do útero. A biópsia em cone pode ainda ser utilizada para remover uma lesão pré-cancerígena.

Só a observação ao microscópio pela Anatomia Patológica das células colhidas através de biópsia, pode confirmar o diagnóstico de cancro do colo do útero.

Estadiamento

O estadiamento é o processo pelo qual nos certificamos se as células do cancro se espalharam do colo do útero para outras estruturas próximas ou mais distantes. A informação obtida pelo processo de estadiamento determina o estádio da doença, fundamental para o planeamento do tratamento.

Se a biópsia fizer o diagnóstico de um cancro do colo do útero, tem de ser feito o estadiamento através da observação clínica e de exames imagiológicos como a ressonância magnética pélvica, a TAC e a ecografia.

Com base nos exames efetuados, o estadiamento do cancro do colo do útero pode ser classificado da seguinte forma:

  • Estádio I - Carcinoma limitado ao colo

IA - Carcinoma pré́-clinico (só́ diagnóstico histológico)

IA1 - Invasão do estroma ≤ 3mm em profundidade e ≤ 7mm em extensão
IA2 - Invasão do estroma > 3mm e ≤ 5mm em profundidade e ≤ 7mm em extensão.

IB - Lesões clínicas limitadas ao colo ou pré́-clinicas com dimensões superiores ao estádio IA.
IB1 - Carcinoma clinicamente visível com ≤ 4cm

IB2 - Carcinoma clinicamente visível com > 4cm

  • Estádio II - Carcinoma estende-se para além do colo,

mas não atinge a parede pélvica, nem o 1/3 inferior da vagina

IIA - Tumor envolve até os 2/3 superiores da vagina, sem infiltração óbvia do paramétrio

IIA1 - Carcinoma clinicamente visível com ≤ 4cm, sem envolvimento do paramétrio

IIA2 - Carcinoma clinicamente visível com > 4cm, sem envolvimento do paramétrio

IIB - Carcinoma infiltra o paramétrio, sem atingir a parede pélvica

  • Estádio III - Carcinoma estende-se à parede pélvica e/ou invade o 1/3 inferior da vagina, e/ou hidronefrose ou rim não funcionante (a não ser que se conheça outra causa)

IIIA - Invasão do 1/3 inferior da vagina, sem atingir a parede pélvica

IIIB - Extensão à parede pélvica, e/ou hidronefrose, e/ou rim não funcionante

  • Estádio IV - Carcinoma estende-se para além da pelve, e/ ou invade a mucosa da bexiga e/ou do reto

IVA - O tumor invade a mucosa da bexiga e/ou do recto

IVB - Metástases à distância

Tratamento
Tendo em conta o estadiamento

Estádio 0 (in Situ):

O carcinoma in situ é tratado com medidas ablativas ou excisionais locais, como criocirurgia, ablação a Laser, conização Laser e excisão com Ansa Diatermica.

A excisão é preferida na medida em que permite uma avaliação patológica adicional para descartar doença microinvasiva.

Após o tratamento, esses pacientes precisam de vigilância vitalícia.

Estádio IA1

O tratamento de escolha para a doença do estágio IA1 é a cirurgia. Histerectomia total, histerectomia radical e conização são procedimentos aceites. A linfadenectomia (remoção de gânglios linfáticos) não é necessária se a profundidade da invasão for menor que 3 mm e não houver invasão linfovascular.

Pacientes selecionados com doença no estádio IA1, sem invasão do espaço linfovascular, que desejam manter a fertilidade, podem ser tratadas por conização, mas com acompanhamento rigoroso, incluindo citologia, colposcopia e curetagem endocervical.

 

 

Pacientes com doenças várias, que apresentem elevado risco anestésico-cirúrgico podem ser tratadas com radiação.

Estágio IA2, IB ou IIA

Para pacientes com doença no estádio IB ou IIA, existem duas opções de tratamento:

Radioterapia externa combinada com braquiterapia

Quimioradioterapia

Histerectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral

A traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica pode estar indicada na preservação da fertilidade em mulheres com doença no estádio IA2 e no estádio IB1, cujas lesões são ≤ 2 cm.

Os principais problemas com a gravidez após a traquelectomia são o trabalho de parto prematuro e a necessidade de se submeter à cesariana para o parto.

 

 

Estádio IIB, III ou IVA

Os resultados de estudos clínicos randomizados prospectivos bem conduzidos demonstraram uma melhoria dramática na sobrevida quando a quimioterapia é combinada à radioterapia. Consequentemente, o uso de quimioterapia baseada em cisplatina em combinação com radiação tornou-se o padrão de tratamento de pacientes com cancro de colo uterino localmente avançado.

Existem dois tipos de tratamento de radioterapia para o cancro do colo do útero:

- Radiação externa: a radiação é administrada através de um aparelho de grande dimensão e que incide o feixe de radiação para a área a tratar com alta precisão. Na maioria dos casos, a mulher efetua 5 sessões por semana, durante 5 a 7 semanas, sem necessitar de internamento;

- Radioterapia intracavitária: a radiação é administrada através da colocação na vagina de implantes com uma substância radioativa; o tratamento pode durar apenas algumas horas ou até 3 dias, findo o qual os implantes são retirados; este tipo de tratamento implica o internamento hospitalar da mulher e medidas de proteção por forma a evitar a exposição indevida de outras pessoas à radiação. Pode ser necessário repetir o tratamento, podendo ser realizado duas ou mais vezes, durante algumas semanas.

Tratamentos cirúrgicos

O objetivo da cirurgia do cancro do colo do útero é a remoção de todas as células cancerígenas.

Isso pode incluir Conização (remoção de um cone do colo do útero), Histerectomia (em que o útero e o colo uterino são completamente removidos) ou uma Traquelectomia (que remove parcialmente o colo, mas mantem o corpo do útero). Durante a cirurgia do cancro cervical, também podem ser removidos alguns gânglios linfáticos da pelve.

Quimioradioterapia

Quimioradioterapia

A quimioradioterapia é uma combinação de quimioterapia e radioterapia. A quimioterapia destrói as células cancerosas e a radioterapia usa a radiação ionizante para danificar o DNA das células cancerosas, causando sua morte.

A quimiorradioterapia para o cancro do colo do útero envolve a administração de radioterapia externa e/ou radioterapia interna (braquiterapia), ao mesmo tempo que se administra um ciclo de quimioterapia.

Quimioterapia

A quimioterapia pode ser usada para tratar alguns pacientes com cancro cervical localmente avançado ou como tratamento paliativo na doença metastática.

Radioterapia

A Radioterapia pode ser utilizada nos carcinomas colo uterino como tratamento definitivo (único) com o objectivo de erradicar o tumor, ou, como tratamento adjuvante (após uma intervenção cirurgica), em associação ou não com a Quimioterapia.

Em casos selecionados poderá haver indicação para completar tratamentos com recurso à Braquiterapia Intra-cavitária. A técnica mais utilizada é a Radioterapia de Intensidade Modulada ou a Arcoterapia (IMRT/VMAT), que permite conformar o feixe de radiação e poupar os tecidos saudáveis, reduzindo assim as toxicidades aos tratamentos.

Terapias direcionadas

Terapias direcionadas são drogas que bloqueiam vias de sinalização específicas de células cancerosas que as estimulam a crescer. O inibidor do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) bevacizumab, impede que os tumores estimulem o crescimento dos vasos sanguíneos, privando-os do oxigénio e nutrientes que precisam para continuar crescendo.

O tratamento do cancro do colo do útero varia com o estádio da doença.

Para o cancro invasivo precoce, a cirurgia é o tratamento de escolha.

Em casos mais avançados, a radiação combinada com a quimioterapia é o padrão atual de tratamento. Em pacientes com doença disseminada, a quimioterapia ou radioterapia fornecem paliação dos sintomas.

O tratamento do cancro do colo do útero requer uma abordagem multidisciplinar. A equipa multidisciplinar da CUF engloba a Ginecologia Oncológica, a Oncologia Médica, a Radioterapia, a Anatomia-Patológica e a Imagiologia.

Preservação da fertilidade

Como o cancro cervical geralmente afeta mulheres em idade fértil, a cirurgia para a preservação da fertilidade é uma opção importante a ser considerada. As mulheres que desejam preservar a sua fertilidade e têm cancro do colo do útero no estádio IA1 sem invasão linfovascular podem ser tratadas com uma conização ou uma traquelectomia simples.

No estádio IA2 podem ser submetidos à conização ou à traquelectomia radical (na qual a maior parte do colo do útero é removido junto com a parte superior da vagina) com excisão dos gânglios linfáticos pélvicos (linfadenectomia pélvica),.

Cancros no estádio IB1< 2 cm de tamanho podem ser tratados com a traquelectomia radical e linfadenectomia pélvica, enquanto os tumores estádio IB1 de tamanho > 2 cm podem requerer tratamento pré-cirúrgico (neoadjuvante) com quimioterapia antes da cirurgia.

É importante entender que a cirurgia para preservação da fertilidade no cancro do colo do útero em estádio inicial permanece um tratamento experimental; O seu médico irá explicar em detalhe os prós e contras das opções disponíveis.

A cirurgia de preservação da fertilidade é oferecida apenas a mulheres que expressam um forte desejo de engravidar; se o seu desejo de ter filhos já foi cumprido, a cirurgia radical é considerada a melhor opção de tratamento.

Follow-up

Após terminar o tratamento, o seu médico agendará consultas para o seu acompanhamento.

Durante essas consultas, irá ser efetuado um exame clínico, que incluirá o exame de área pélvica e retal. Poderão ser solicitados exames de imagem como por exemplo TAC ou RMN pélvica ou PET/Scan.

Mesmo que tenha recebido o melhor tratamento disponível no momento do diagnóstico, existe sempre a possibilidade de que o cancro reapareça. Esta situação, chamada recidiva/recorrência, ocorre mais frequentemente nos primeiros anos após tratamento, e por isso um programa de follow-up habitual inclui consultas a cada 3-6 meses durante os primeiros 2 anos após o tratamento, posteriormente a cada 6-12 meses após 3 anos e anualmente após os 5 anos.

Em caso de recorrência, o tratamento que será proposto dependerá da extensão da recorrência e do tipo de tratamento já efetuado.

Quando o tumor aparece como uma recidiva em um único local da pelve após a cirurgia primária, pode ser utilizada a radioterapia ou a realização de uma exenteração pélvica (remoção da bexiga, parte do intestino, ovários, útero, colo do útero e vagina).

A sua equipa clínica estará sempre ao dispôr para o melhor acompanhamento possível, a cada etapa do seu percurso.

Cancro do colo do útero em números
750
casos/ano em Portugal