Embolia pulmonar

O que é?
Sintomas
Causas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção

É a obstrução repentina de uma artéria pulmonar causada por um êmbolo. Estes atravessam as veias, as câmaras cardíacas direitas e a árvore pulmonar principal, sendo originários das veias dos membros inferiores em 95% dos casos.

Um êmbolo corresponde, de um modo geral, a um coágulo sanguíneo (trombo), mas podem também existir êmbolos gordos, de líquido amniótico, de medula óssea, fragmentos de tumor ou uma bolha de ar que se deslocam através da corrente sanguínea até obstruir um vaso.

A sua formação pode ocorrer com ponto de partida no coração direito quando existe fibrilhação auricular, insuficiência cardíaca congestiva, endocardite ou, raramente, contusão do miocárdio. Os trombos aqui originados são raros e estão associados a uma mortalidade de cerca de 30%.

De modo geral, as artérias não obstruídas conseguem enviar sangue suficiente até à zona afetada do pulmão para impedir a morte dos tecidos. Em caso de obstrução dos grandes vasos sanguíneos ou quando existe doença pulmonar, o volume fornecido pode ser insuficiente para evitar a morte do tecido. Nestas situações, que correspondem a 10% do total, ocorre enfarte pulmonar.

O dano é reduzido ao mínimo quando o organismo desfaz rapidamente os pequenos coágulos. Os grandes demoram mais tempo a desintegrarem-se e, portanto, a lesão é maior. Daí que possam causar morte súbita.

A trombo-embolia venosa é a complicação embólica mais frequente no pós-operatório, sendo rara no pré e intra-operatório. 

Nos Estados Unidos da América a sua prevalência é de 600 mil casos por ano, embora apenas 260 mil recebam tratamento, porque mais de metade dos indivíduos não apresentam sintomas. A mortalidade anual da trombo-embolia venosa estima-se entre 50 mil a 100 mil. Em Portugal encontrou-se, entre 2002 e 2006, uma incidência crescente de 3,1 para 3,6 ocorrências por cada mil doentes internados anualmente. A mortalidade associada à embolia pulmonar variou entre os 26% e 23,4%.

Os êmbolos de pequenas dimensões não causam sintomas, mas a maioria provoca dificuldade na respiração. Este pode ser o único indício, se não ocorrer evolução para enfarte.

Algumas das manifestações são respiração rápida, ansiedade, agitação, dor torácica aguda, especialmente durante a respiração profunda (que pode irradiar para o ombro, braço, pescoço ou maxilar), frequência cardíaca tende também a aumentar, náuseas, desfalecimento ou convulsões que resultam de uma diminuição brusca da capacidade do coração fornecer sangue oxigenado suficiente ao cérebro e a outros órgãos, e um ritmo cardíaco irregular. As pessoas com oclusão de um ou mais dos grandes vasos pulmonares podem ter a pele de cor azulada (cianose) e pode ocorrer um quadro de morte súbita.

O enfarte pulmonar produz tosse, expectoração raiada de sangue, dor torácica aguda ao respirar e febre. Os seus sintomas fazem-se sentir em horas. Geralmente, os sinais de embolia pulmonar desenvolvem-se de forma brusca. O seu risco de morte depende da dimensão do êmbolo, do tamanho e do número das artérias pulmonares obstruídas e do estado de saúde do doente.

Nas pessoas com episódios recorrentes de pequenos êmbolos pulmonares, os sinais como falta de ar crónica, inchaço dos tornozelos ou das pernas e debilidade, tendem a desenvolver-se de forma progressiva ao longo de semanas, meses ou anos. Aproximadamente 50% dos indivíduos com embolia pulmonar não tratada podem sofrer um novo episódio no futuro e cerca de metade dessas recaídas podem ser mortais. O tratamento com fármacos que inibem a coagulação (anticoagulantes) pode reduzir a frequência das recaídas de modo significativo.

O tipo mais frequente de êmbolo é um trombo que se produz numa veia da perna ou da pélvis. Esses coágulos tendem a formar-se quando o sangue circula lentamente ou está parado, como acontece quando alguém permanece na mesma posição durante muito tempo. Quando a pessoa retoma o movimento, o coágulo pode desprender-se. Mais raramente, formam-se nas veias dos braços ou no lado direito do coração. Quando o coágulo de uma veia se liberta e passa para a corrente sanguínea, é habitual que se desloque para os pulmões.

Existem fatores que aumentam a predisposição para a coagulação do sangue nas veias como: cirurgia, sobretudo se extensa e demorada; procedimentos médicos invasivos; repouso prolongado na cama ou inatividade (estar sentado durante muito tempo, viajar de avião, entre outros); enfarte cerebral e do miocárdio; obesidade; fratura da bacia ou da perna; e aumento da tendência coagulante do sangue (certas formas de cancro, uso de anticoncecionais orais, deficiência hereditária de um inibidor da coagulação do sangue).

O risco é também mais elevado em doentes com idade superior a 40 anos; em internamento hospitalar superior a seis dias; em situações de imobilidade; e em doenças associadas (acidente trombo-embólico prévio, doenças malignas, obesidade, e insuficiência cardíaca e venosa dos membros inferiores).

O exame médico é muito importante e deve ser complementado por eletrocardiograma, radiografia do tórax, análises laboratoriais mais específicas como o doseamento de D-dímeros, tomografia axial computorizada com administração de contraste, estudo por eco-Doppler das veias dos membros inferiores, e cintigrafia ou angiografia pulmonar.

O seu tratamento engloba dois aspetos essenciais: suporte cardiovascular e ventilatório agudo, e o tratamento definitivo.

O suporte cardiovascular hemodinâmico e ventilatório é essencialmente uma terapêutica sintomático, que passa pela ventilação e por medidas de suporte cardiovascular. Como regra, o tratamento inicial passa pela administração de oxigénio e, se for necessário, de analgésicos. O tratamento definitivo implica anticoagulantes, como a heparina, que se administram para evitar o aumento de volume dos coágulos sanguíneos existentes e para prevenir a formação de novos. A heparina aplica-se por via endovenosa para obter um efeito rápido, devendo-se regular cuidadosamente a dose. Em seguida administra-se a varfarina, que também inibe a coagulação mas necessita de mais tempo para atuar. A duração do tratamento anticoagulante depende da situação do doente. Este deve fazer análises periódicas ao sangue enquanto durar a terapia com varfarina para determinar se a dose deve ser modificada.

Quando a gravidade do quadro clínico é mais elevada e existe risco de vida, há duas outras formas de tratamento: a terapêutica trombolítica e a cirurgia. Os fármacos trombolíticos (substâncias que dissolvem o coágulo) como a estreptoquinase, a uroquinase ou o ativador do plasminógeno tecidular, podem ser eficazes. A cirurgia consiste na extração do êmbolo da artéria pulmonar e pode permitir salvar a vida do doente.

Existem diversos meios para impedir a formação de coágulos nas veias de pessoas com risco de embolia pulmonar. Para os doentes em período pós-operatório, especialmente nos de idade mais avançada, recomenda-se o uso de meias elásticas, exercícios para as pernas e o início do levante e da atividade física o mais cedo possível.

A heparina (um anticoagulante) é o tratamento mais amplamente utilizado, depois da cirurgia, para diminuir as probabilidades de formação de coágulos nas veias da barriga das pernas. Injeta-se em doses baixas, por debaixo da pele, imediatamente antes da intervenção e durante os sete dias seguintes. Nem todos os doentes podem ser tratados com heparina, sendo obrigatória a sua prescrição médica.

O dextrano, que se administra por via endovenosa, também ajuda a prevenir os coágulos mas, do mesmo modo que a heparina, pode causar hemorragias.

A varfarina administrar-se por via oral em algumas intervenções cirúrgicas com maior risco de formação de coágulos, como a colocação de uma prótese de anca.

Quando os êmbolos se repetem apesar de todos os tratamentos de prevenção ou se os anticoagulantes causam hemorragias significativas, pode colocar-se, através de cirurgia, um filtro ao nível da veia cava que recolhe a circulação da parte inferior do corpo. Ele impede que os coágulos cheguem à artéria pulmonar.

Fontes

João F. Viterbo e col., Profilaxia E Tratamento da Trombo-Embolia Pulmonar Per-Operatória, Acta Med Port 2005; 18: 209-220

Manual Merck

The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC), Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

Canadian Lung Association, 2012

Abílio Reis e col., Normas para a prevenção, diagnóstico e tratamento do tromboembolismo venoso no doente médico, Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, 17 (Supl. 1): Jan-Mar 2010: 37-58

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