Cancro da Tiroide

O que é?
Prevenção e rastreio
Fatores de Risco
Sintomas
A quem me devo dirigir?

As células que constituem um tecido normal crescem e dividem-se à medida que vai sendo necessário, de forma controlada, com o objetivo de substituirem as células envelhecidas e assim  preservar a função do órgão ao qual pertencem.

Durante este processo, que é continuo, uma das células pode sofrer uma ou mais mutações genéticas, fazendo com que a sua divisão deixe de ser regulada, passando a ser excessiva, dando origem a um tumor. Nos tumores malignos, as células   podem deixar de respeitar os limites do órgão, infiltrando os tecidos vizinhos ou dando origem a colónias celulares noutros órgãos ou estruturas, processo que se designa por metastização.

A tiroide tem, na sua constituição, dois tipos de células endócrinas, que sintetizam e segregam hormonas, e que podem originar  tumores malignos distintos: a célula folicular, que segrega as hormonas tiroideias T4 e, em menor quantidade, T3 e a célula C ou parafolicular que produz calcitonina.

Em termos de prevenção, do que foi dito anteriormente, decorre a necessidade de evitar expor a tiroide à radiação, incluindo a utilizada em contexto médico, sobretudo em crianças. Esta exposição deve ficar reservada para os casos em que  é estritamente necessária. 

 

Para a generalidade das pessoas não está recomendada qualquer forma de rastreio de carcinoma da tiroide, atendendo ao facto do seu benefício ser duvidoso. A realização de testes de rastreio só está indicada em casos muito pontuais de que é exemplo a pertença a uma família com carcinoma medular da tiroide.

O fator de risco melhor conhecido para o desenvolvimento de carcinoma da tiroide, sobretudo do tipo papilar, é a exposição da glândula à radiação, principalmente quando esta ocorre na infância. 

Existem vários síndromes que estão associados a  um risco acrescido de carcinoma da tiroide. Também o facto de haver vários familiares próximos com carcinoma bem diferenciado da tiroide aumenta a probabilidade de vir a ter um nódulo maligno. Como referido anteriormente, alguns carcinomas medulares têm incidência familiar.

O diagnóstico de carcinoma da tiroide surge, na grande maioria dos casos, na sequência do estudo clínico de um nódulo localizado nesta glândula.

Com o recurso generalizado à ecografia são, frequentemente, diagnosticados nódulos que, pela sua pequena dimensão, não são identificados nem pelo próprio nem no exame médico, ou seja, são assintomáticos. No entanto, importa salientar, que estas pequenas lesões, mesmo quando são malignas, têm um impacto diminuto na sobrevida.

Um nódulo da tiroide que aumente de dimensões ou esteja associado a sintomas como dificuldade em respirar ou em  engolir ou a rouquidão, é mais suspeito e deve levar, no imediato, à procura de avaliação médica.

A identificação de um nódulo da tiroide, deve motivar uma consulta médica. Os especialistas mais habilitados para procederem a esta avaliação são o Endocrinologista e o Cirurgião Geral, especializado em cirurgia da tiroide.

Subtipos de cancro da tiroide

Existem vários tipos de carcinoma da tiroide, que se diferenciam  microscopicamente (histologia ou exame anátomo-patológico), pelas alterações genéticas associadas e pelo comportamento clínico.  

As formas  mais comuns de tumor maligno da tiroide pertencem ao grupo dos carcinomas bem diferenciados. Têm origem nas células foliculares e apresentam, na generalidade dos casos,  um excelente prognóstico, com sobrevida superior a 95% aos 10 anos. Dividem-se em dois grupos principais:

  • O carcinoma papilar – É a forma mais comum de carcinoma da tiroide, constituindo cerca de 85% dos casos. Ao microscópio, os núcleos das suas células apresentam alterações que, não sendo exclusivas desta entidade, são típicas. Do ponto de vista clínico, são identificadas, com frequência, metástases nos gânglios linfáticos do pescoço.
  • O carcinoma folicular – Representa cerca de 10% da totalidade dos carcinomas da tiroide e, ao contrário do carcinoma papilar, não está associado ao surgimento de metástases ganglionares. 

 

Existem outras formas menos comuns de carcinoma da tiroide que, como grupo,  estão associadas a um comportamento biológico mais agressivo. Nestes tumores incluímos: 

  • O carcinoma medular - Tem origem nas células C ou parafoliculares da tiroide e, na generalidade dos casos, tem a capacidade de segregar uma hormona denominada calcitotina que, podendo ser doseada no sangue, constitui um marcador muito útil para o diagnóstico, estadiamento e seguimento deste tipo de tumor. Cerca de 25% dos casos são familiares, consequência da ocorrência de uma mutação no gene RET.
  • O carcinoma anaplásico ou indiferenciado – É muito raro, afetando sobretudo pessoas acima dos 60 anos. É o tumor maligno da tiroide mais agressivo.
  • O carcinoma pouco diferenciado – Apresenta um comportamento clínico que se situa entre o do carcinoma bem diferenciado e o do indiferenciado da tiroide.
Tumores tiróide
Diagnóstico e Estadiamenro
Diagnóstico

Uma das questões que é colocada quando se diagnostica um nódulo na tiroide é se este é maligno, necessitando assim  de tratamento, ou  benigno e por isso elegível, na maior parte dos casos, para vigilância. A maioria dos nódulos da tiroide são benignos. Calcula-se que apenas cerca de 5% das pessoas com um ou mais nódulos da tiroide, tenha um tumor maligno.

Com o objetivo de identificar os nódulos que são malignos, para além de uma história clínica e observação médica rigorosas, devem ser solicitados alguns exames de diagnóstico, entre os quais os mais importantes são:

  • Análises ao sangue para avaliar os níveis das hormonas da tiroide – Alguns nódulos da tiroide produzem hormonas de forma não controlada e, muitas vezes, excessiva. São denominados por nódulos tóxicos e só muito raramente são malignos. A suspeita de que estamos perante um destes nódulos surge a partir da observação das análises de função da tiroide, mas a confirmação do diagnóstico obriga à realização de outros exames.

 

  • Ecografia do pescoço com avaliação da tiroide e gânglios do pescoço – A ecografia, para avaliação dos nódulos da tiroide é, hoje em dia, um exame de grande importância. Uma avaliação ecográfica correta permite estratificar os nódulos quanto ao seu  risco de malignidade e assim, em conjugação com a avaliação clínica, identificar aqueles que tem indicação para citologia aspirativa. Com o objetivo de maximizar a sua acuidade diagnóstica, este exame deverá ser realizado por médicos com especial diferenciação nesta área.

 

  • Citologia aspirativa com agulha fina (CAAF) – É um exame muito simples, muito seguro e praticamente indolor. Permite, através de uma simples picada no pescoço, quase sempre realizada com controlo de imagem por  ecografia, a recolha de algumas células do nódulo para análise. Na maioria dos casos a CAAF permite fazer um diagnóstico de benignidade ou malignidade, com uma margem de erro muito baixa. É, no entanto, possível que, mesmo tendo-se obtido material celular para estudo, este não permita afirmar  com segurança se o nódulo é benigno ou maligno. Nestes casos dizemos que a citologia é indeterminada e, quando a avaliação do risco é considerada inaceitavelmente alta, pode haver indicação para cirurgia.
Estadiamento

Um tumor maligno caracteriza-se pelo potencial das suas células ultrapassarem os limites do órgão de origem, invadindo outras estruturas, localmente ou à distância.

Após o diagnóstico, para o correto planeamento do tratamento inicial, quase sempre cirúrgico, é indispensável proceder à avaliação da extensão da doença. O processo diagnóstico que nos permite realizar esta avaliação é designado por estadiamento.

O exame mais importante, para o  estadiamento inicial do carcinoma da tiroide, é a ecografia do pescoço. Pretende-se, sobretudo no carcinoma papilar, avaliar os gânglios do pescoço, que devem ser submetidos a CAAF se tiverem critérios de suspeição. Pontualmente, a realização de outros exames, como a TAC do pescoço ou do tórax, podem revelar-se úteis. 

Existem dados, obtidos na sequência da cirurgia, exame anátomo-patológico, eventual tratamento com I-131 e avaliação laboratorial, que permitem completar o estadiamento e assim optimizar a avaliação do prognóstico do tumor.

Tratamento
Tipos de tratamento do cancro da tiroide

A definição do tratamento mais adequado para cada pessoa com carcinoma da tiroide deve ser objeto de avaliação e discussão no âmbito de Consulta Multidisciplinar, onde participam as especialidades mais  diretamente ligadas à abordagem desta patologia, tendo em atenção o tipo do tumor e o seu estadiamento. 

Para os carcinomas bem diferenciados, com origem na célula folicular,  que constituem mais de 90% dos tumores malignos da tiroide, o tratamento assenta em três pilares fundamentais: CirurgiaTerapêutica com iodo radioactivo (I-131)Terapêutica supressiva com levotiroxina.

A necessidade de realização de radioterapia externa ou de quimioterapia não se coloca para a generalidade dos tumores malignos da tiroide, embora existam situações em que, pela sua agressividade ou pela má resposta à terapêutica habitual, a sua utilização encontra justificação.

Cirurgia

 A cirurgia é, em regra, o primeiro procedimento terapêutico nestes tumores. A sua extensão depende do estadiamento da doença.

A cirurgia mais conservadora (menos extensa), aceite para alguns tumores considerados de muito baixo ou baixo risco de recidiva, é a lobectomia com istmectomia da tiroide, também designada por hemitiroidectomia e que implica a remoção da metade da tiroide que contém o carcinoma.  No entanto, para a grande maioria dos casos, a cirurgia de eleição é a tiroidectomia total (remoção da totalidade da tiroide) com remoção das cadeias ganglionares do pescoço (celulectomia) afetadas pela doença.

Terapêutica com iodo radioactivo (I-131)

Como as células foliculares da tiroide possuem a capacidade, que é rara no corpo humano, de concentrarem o iodo no seu interior,  o tratamento com I-131 constitui uma forma de radioterapia dirigida às células da tiroide que, por este motivo, tem baixa probabilidade de complicações.

A necessidade de internamento tem, na generalidade dos casos, como único objetivo a diminuição da exposição comunitária à radiação. Este tratamento só deve ser efetuado após a realização de tiroidectomia total e consiste na administração por via oral de I-131. A sua realização tem a finalidade de destruir as células da tiroide, normais e malignas, que não foram removidas durante a cirurgia e permite efetuar um exame de estadiamento denominado cintigrafia corporal.

Pretende-se, assim, melhorar as condições de vigilância da doença e reduzir a probabilidade de recidiva e morte pelo tumor.

A indicação para este tratamento só se coloca para os carcinomas da tiroide, com origem na célula folicular, nos quais o risco de ocorrência de eventos negativos é considerado significativo. A realização de tratamento com iodo radioativo não é útil nos tumores em que a célula folicular perdeu a sua diferenciação e, portanto, as suas capacidades (por exemplo, no carcinoma anaplásico) ou no carcinoma medular, com origem nas células parafoliculares.

Terapêutica supressiva com levotiroxina

A substituição da tiroide, com uma dose de hormona tiroideia (levotiroxina ou LT4)  ligeiramente acima da fisiológica, permite suprimir a produção de TSH pela hipófise, que tem uma ação estimuladora sobre a proliferação das células foliculares da tiroide.

A utilização desta estratégia pode ter utilidade nos carcinomas da tiroide com origem na célula folicular. No entanto, com o passar do tempo, quando não existe persistência de doença, deve-se equacionar a redução da dosagem de hormona da tiroide, garantindo a  substituição da glândula removida durante a cirurgia.

Follow-up

Os doentes submetidos a tratamento por carcinoma da tiroide deverão ser seguidos regularmente em Consulta Endocrinologia com diferenciação em doenças oncológicas desta glândula. Normalmente os doentes com carcinoma da tiroide não são seguidos por um oncologista. A vigilância do carcinoma diferenciado da tiroide baseia-se na observação clínica, em análises ao sangue, que devem incluir o doseamento da tiroglobulina, marcador tumoral deste tipo de tumores e na realização periódica de ecografia do pescoço, efetuada por um médico com especial diferenciação  nesta área. 

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Cancro da tiroide em números
400
casos/ano em Portugal
Apenas 1%
das doenças oncológicas
4 x
mais mulheres afetadas

O orgão

 

tiroide é uma glândula endócrina situada na base do pescoço à frente da traqueia. Tem a forma duma borboleta com um lobo direito e um esquerdo que envolvem a traqueia, unidos por uma parte fina de tecido – o istmo. Uma tiroide saudável mede cerca de 2,5 cm e não se palpa através da pele.

No lado posterior da tiróide encontramos 4 orgãos em forma de ervilha – as paratiróides.
As glândulas tiróideia e paratiróideias produzem, armazenam e libertam hormonas para a corrente sanguínea. As hormonas produzidas pela tiróide contêm iodo, um mineral que ingerimos na dieta. Há alimentos que contém iodo, como por exemplo o peixe e os legumes, e há alimentos aos quais é adicionado iodo como por exemplo o sal.

As hormonas produzidas pela tiroide regulam o metabolismo corporal e o funcionamento dos órgãos, tendo as seguintes funções:

  • Controlar o batimento cardíaco, a temperatura corporal e o metabolismo, genericamente a velocidade com que os alimentos são transformados em energia, a memória, entre outras funções corporais;
     
  • Controlar a quantidade de cálcio no sangue.
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